심장을 안쪽에서 감싸고 있는 막을 장막성 심막이라 하며 바깥쪽을 싸고 있는 막을 섬유성 심막이라 합니다. 장막성과 섬유성 사이에 공간이 존재하는데 이곳에 윤활액인 심장막액이 장막에 의해 분비되어 마찰을 방지하는 역할을 합니다. 심낭염은 이 심장막들에 여러가지 원인으로 의해 염증이 생긴 상태로, 급성성 심낭염이 심낭유출(pericardial effusion)로 이어져 심장눌림증으로 발전해 사망에 이를 수 있습니다. 이 문서는 심낭염을 다루고 있지만 그 외 다른 심장막병도 서술합니다. 폴란드의 피아니스트인 프레데리크 쇼팽의 심장을 부검한 결과 이 심낭염으로 사망했다는 결과가 나왔단다. 이전에는 쇼팽은 결핵으로 사망했다고 알려져 있었습니다. 다만 결핵이 사망 원인이란 것도 아주 틀린 건 아닌데, 결핵 합병증 중 하나가 이 심낭염이기 때문입니다.
2. 원인
다양한 원인이 있으나 가장 흔한 것으로 바이러스성 감염이 있습니다. 대부분의 환자들이 심낭염 증상이 보이기 며칠, 몇 주 전 감기 증세나 복통, 설사를 겪기도 합니다. 박테리아성으로 결핵균이 간혹 심낭염을 일으키기도 하며 원충인 톡소플라스마증 으로 인한 증상일수도 있습니다. 또는 요독증(uremia), 유육종증(sarcoidosis), 루푸스, 호지킨 림프종, 약물 과민 반응, 외상, 방사선 치료 등 여러가지 원인들이 있습니다. 몇몇 코로나 백신의 부작용 중 하나이기도 합니다.
3. 증상과 진단
가장 흔한 증상으로 흉통이 발생되는데 심근경색과 달리 숨을 들이마실 때나 기침할 때 통증이 왼쪽 어깨나 목으로 뻗치기도 하며, 앉아서 앞으로 몸을 구부렸을 때 통증이 완화됩니다. 또한 발열, 백혈구의 증가 등이 보이기도 합니다. 특이하게 환자가 앉아서 숨을 내쉴 때 장막성/섬유성 심막의 마찰에 의한 소리가 들리기도 하는데 (pericardial friction rub) 이 소리가 진단에 도움이 되기도 합니다. 심전도나 심근경색에서 볼 수 있는 ST-elevation이 나타날 수 있는데, 심근경색과 다르게 모든 전극에서 이 패턴이 보입니다. 심낭염또는 심낭유출이 의심될 경우, 심초음파검사를 통해 진단을 할 수 있으나 주로 정상인 경우가 대부분입니다. .
4. 치료
원인에 따라 치료가 다른데, 1. 바이러스 심낭염의 경우 특별한 치료가 없이도 2주에서 6주 내에 회복되는 것이 보통이나, 심증상을 완화시키기 위해 비스테로이드성 항염제(NSAID) 이 주로 쓰이며 만일 호전이 되지 않을 경우 스테로이드를 사용하기도 합니다. 드물게 약물에 반응하지 않는 경우는 심장막 절제술을 시행할 수도 있습니다. 2. 요독증으로 인한 심낭염은 투석을 하여 증세를 호전시킵니다. 투석에 반응하지 않는 경우 비스테로이드성 항염제를 사용할 수 있습니다. 3. 세균/결핵 심낭염의 경우 가장 예후가 나쁜 심낭염이며 응급 상황으로 분류됩니다. 특히 결핵 심낭염은 치료하지 않는 경우 80%가 사망할 정도입니다. 공통적으로 항생제 투여 및 배액을 실시하며 결핵 심낭염의 경우 장기간의 항결핵제투여가 필요합니다.
4.1. 심낭유출 (pericardial effusion)
간혹 급성성 심낭염으로 인해 심낭에 물이 차는 증상이긴 하지만 심부전, 간경변(cirrhosis), 신증후군(nephrotic syndrome) 으로 복수/흉수와 동반되어 나타나기도 합니다. 심낭염에서 가슴눌림으로 이어지는 과정중 하나로 보기도 하며 심낭염 증상 외에 심음이 정상때와 달리 낮게 들리기도 합니다. 심초음파검사를 통해 심낭유출의 유무를 판단하는데 간혹 심낭유출이 >250mL 이상일 경우 X-ray상 으로 "물병" 과 같은 모습이 발견되기도 하며 심전도에서 교대맥 (electrical alternans) 이 보이기도 합니다. CT나 MRI로 진단 할수도 있으나 심초음파검사로 대부분 정확한 진단을 내릴수 있기에 자주 쓰이진 않습니다. 환자의 바이탈 상태에 따라 치료법이 달라지는데 대부분 바이탈이 정상인 환자들은 치료하지 않고 1-2주 안에 다시 심초음파검사로 심낭유출을 검사하게 됩니다. 하지만 바이탈이 불안정하며 심장눌임이 의심될 경우 심막강천자 (pericardiocentesis)를 시술하여 물을 빼내야 합니다.
4.2. 심장압전 (cardiac tamponade)
병리학적인 원리로는 위에서 서술한 심낭유출과 같으나 결정적인 차이는 심낭에 물이 차는 속도입니다. 심낭에 물이 2리터가 차더라도 그 속도가 느리다면 심막이 늘어나 그 압력에 적응함으로서 심장에 무리를 주지 않은다. 하지만 200mL 의 물이 심낭에 빠르게 찰 경우 심막이 적응할 시간이 없어 늘어나지 못해 압력이 고스란히 심장에 전달되어 심장눌림의 현상이 나타납니다. 우심방-우심실-허파동맥-폐-허파정맥-좌심방-좌심실 로 이어지는 피의 순환은 각 구획의 압력의 차이에 의해 움직이는데 심막에 빠르게 물이 차 심장을 누르게 되면 심장 전체의 압력이 균등화 되어 이완기(diastole) 기간에 심실로 피가 가지 않게 됩니다. 이로 인해 심장의 박출량이 줄게 되어 피가 몸에 순환되지 않게 되는것. 원인으로는 급성 심낭염으로 인한 빠른 심낭유출 외에도 흉부외상, 심근경색후 합병증으로 인해 심장벽이 뚫려 피가 심낭으로 샐 경우등이 있습니다. 이럴 경우 피가 대정맥(vena cava)에 고여 경정맥(JVP)이 혈압이 올라가게 됩니다.
또한 박출량이 줄게 되어 맥압(pulse pressure)이 줄고 심음이 낮게 들리며 빈맥(tachycardia)와 저혈압이 발견됩니다. 특이한 점으로 심장압전이 발생했을시 "기맥"(pulsus paradoxus)이라는 현상이 보이기도 한다 심장눌림이 의심될 경우 심초음파검사를 통해 정확간 진단을 내리며, 위에 서술한것 처럼 X-ray를 통해 "물병" 모습이 보이기도 하며 심전도를 통해 교대맥(electrical alternans)이 발견되기도 합니다. 카테터를 삽입하여 진단하기도 합니다. 환자의 상태가 불안정할 경우 응급 심막천자(pericardiocentesis)를 통해 심낭에 찬 액체를 빼주어야 하나, 외상으로 인한 출혈로 심장압전이 생겼을 경우 응급수술만이 답입니다. 만일 환자의 상태가 안정적일 경우 주기적인 심초음파검사와, 엑스레이, 심전도를 통해 검사하며 요독증으로 인한 경우 투석을 통해 환자의 상태를 호전시킬수 있습니다.
4.3. 수축성 심막염 (constrictive pericarditis)
심막에 섬유성 비후에 의해 단단해지고 두꺼워 지면서 심장이 확장하지 못해 생기는 병. 이완기의 심장은 정맥환류(venous return)에 의해 확장되고, 많은 양의 피를 수축기에 박출하게 됩니다. 하지만 수축성 심막염으로 인해 단단해진 심막은 심장의 확장을 저해하고 결국 심박출량의 저하를 일으키게 됩니다. 수축성 심막염은 급성 심낭염 후 복구 과정에서 생긴 섬유성 비후로 인해 발생하거나, 요독증, 방사선 치료, 결핵균으로 인한 심낭염 혹은 심막에 관련된 수술 후 일어나게 됩니다. 대부분 환자는 채액과잉으로 인해 부종(edema), 복수 및 흉수(pleural effusion)가 생기거나 출박량 저하로 인한 호흡곤란, 만성피로, 운동 불내성 등이 보이기도 합니다. 대정맥에서 피가 우심방으로 빠지지 못해 경정맥(JVP)에 혈압이 오르며 특이한 점으로 심외막알음(pericardial knock)이라는 심음이 들리기도 합니다. 심초음파검사를 통해 이완기 기간에 심장의 확장이 급작스럽게 멈추는 현상을 볼수 있으며 CT 나 MRI를 통해 좀더 정확하게 진단을 내리기도 하는데 여기서 심막의 석회화(calcification)를 발견하기도 합니다.
카테터 삽입을 통해 진단하기도 합니다. 치료로 이뇨제를 통해 채액과잉으로 발생된 증상들을 완화시키고 심막절제술을 시술합니다.
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